（ThyroidDisordersinPregnancy）
张晓梅 李晨嫣
一、概述
正常妊娠时母体出现4个变化：①肾小球滤过率增加所致的碘排泄率增加（尚未定论）。②甲状腺结合球蛋白（Thyroxine-BindingGlobulin , TBG）增加。③甲状腺激素产生增加。④绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲状腺激素分泌增加。正常妊娠个体通过改变甲状腺激素代谢，碘摄取量和下丘脑-垂体-甲状腺轴适应上述的4个变化。因此妊娠妇女的甲状腺相关激素的参考值也发生变化（图62-1）。
图62-1 中国沈阳地区妊娠期血清TSH、FT4、TT4动态变化 [1]
1．血清TBG浓度增加：雌激素促进肝脏的TBG合成，N-乙酰半乳糖胺的糖基化增加，导致TBG的代谢清除率减慢。TBG浓度从妊娠第6～8周开始增加，妊娠第20周达到高峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加1.5～2倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以妊娠期的TT4水平不能客观反映甲状腺功能。TBG增加的幅度超过T4增加的幅度，使得T4/TBG比值下降，TBG失饱和，最终导致FT4、FT3的水平下降10%～15%[2]。
2．血清TSH浓度下降：妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8～10周达到高峰。hCG因其α亚单位与TSH相似，也具有刺激甲状腺作用。甲状腺激素产生增加，负反馈引起TSH浓度降低。TSH浓度下降开始于妊娠第7周，妊娠10～12周下降至最低点，14周开始回升。T2期和T3期的TSH浓度较非妊娠期分别降低10%和5%。一般hCG每增高10000IU/L, TSH降低0.1mIU/L, hCG升高的浓度与TSH降低的趋势呈现镜像模式 [3]（图62-1）。
3．胎盘脱碘酶变化：妊娠期胎盘主要表达3型脱碘酶（D3）,2型脱碘酶（D2）活性随着妊娠进展逐渐下降。D3有两个作用：一是使T4内环脱碘，形成rT3。后者不具有T3活性；二是使T3转换为T2降解。最终的作用是保护胎儿免于暴露来自母体的过量甲状腺激素。D2的另一个作用是为胎儿合成甲状腺激素提供碘原料。D2使T4脱碘，形成T3。D2在妊娠早期对胎盘的作用十分重要，它保证了胎盘有足够的T3，后者是胎盘滋养层发育和分化所必需的 [4]。
4．碘代谢变化：妊娠期母体的碘池减小主要有3个原因：①母体甲状腺激素合成增加，导致碘原料消耗增加。妊娠期母体合成的T4比非妊娠个体增加50%。每天需要增加补碘50～100μg满足妊娠期的需要。由此推断，妊娠期甲减患者L-T4的替代剂量也要增加50%。②肾脏碘清除率增加。因为妊娠血容量增加和肾小球滤过率增加，推测肾脏碘清除率增加。但是妊娠期的尿碘排泄量是否增加至今尚无定论。文献报告有增加、不增加，也有报告减少。这主要是因为科研设计不严密，对采取尿样的时间没有界定造成的。③母体转运碘供应胎儿甲状腺激素合成的需要。胎盘在妊娠10～12周具备摄取碘的功能，为妊娠后半期胎儿甲状腺合成甲状腺激素做准备。每天母体向胎儿转移碘为50～75μg。妊娠后半期可能多于妊娠前半期。这个转运过程受到母体hCG的调节。hCG刺激滋养层细胞膜表达NIS。从这个意义上讲，胎盘可能是一个储备碘的器官。总之，上述3个原因决定妊娠期母体的碘需求量增加。比较非妊娠个体，母亲和胎儿的额外碘需要量在每天150μg。这就是ATA指南推荐所有妊娠妇女都要在日常的食物碘摄入量的基础上，额外补充碘每天150μg的理论依据。另外，美国医学研究所提出对计划妊娠妇女的碘营养准备，即妊娠前每天保证150μg的碘摄入量，持续2年 [5]。
5．妊娠期碘摄入量：2007年，WHO推荐妊娠期妇女最佳碘摄入量150～249μg/L[5]；非妊娠成人的推荐碘摄入量是每天100～200μg。中国学者史晓光等研究7190例碘充足地区妊娠妇女碘摄入量与甲功的关系证实：WHO提出的150～249μg/L的碘摄入量是妊娠妇女最适宜范围（表62-1）。超过这个适宜范围可以引起亚临床甲减和低T4血症的患病率增加。低于这个范围，特别是生活在碘轻中度缺乏地区的孕妇容易发生甲状腺激素合成减少，甲状腺肿大，导致胎儿神经智力发育的不可逆性损伤，但是胎儿神经发育损伤的证据尚不充足 [6]。
表62-1 妊娠妇女T1期UIC与甲状腺功能 [6]
妊娠母体碘缺乏的首发异常是甲状腺T4产生减少。相对于增高的TBG, T4不适当地低下。进展性的TBG失饱和可以导致FT4降低。T3浓度代偿性升高，后者可以达到参考值的上限。由于T4产生减少，T3/T4比值增加，而这时TSH水平仍在正常范围（这就是妊娠期低T4血症发生的解释之一）。但是，此时胎儿已经暴露于低甲状腺激素的环境。如果持续碘供给不足，“母体T3型甲功正常”（T3MaternalEuthyroid）状态无法维持，T3浓度出现下降，TSH浓度增高，出现典型甲减。
6．甲状腺抗体的变化：因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20～30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。产后Graves病和产后甲状腺炎都与解除妊娠后的“免疫反跳”有关。
7．母体甲状腺激素与胎儿神经发育：妊娠期母体甲状腺功能关系到胎儿的神经发育，最重要的是T1期。胎儿甲状腺从第13周开始发育，第20周产生，第26周开始工作。所以胎儿前20周神经发育所需的甲状腺激素完全来源于母体。胎儿本身不具备甲状腺激素自调节的功能。母体通过胎盘输送的T4浓度决定了胎儿的甲状腺激素供应是否充足。妊娠中晚期胎儿循环中的甲状腺激素由母体和胎儿共同提供。出生时，胎儿血液中近30%的T4仍来源于母体。因此，妊娠妇女甲状腺功能状态与婴儿甲状腺功能及神经系统发育密切相关 [7]。但是胎儿也不能暴露于过量的甲状腺激素浓度，它也可以引起后代的神经智力发育下降。
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