20%～90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于中央区。28%～33%的颈部淋巴结转移并不是在术前影像学和术中发现的 [9-11]，而是在预防性中央区淋巴结清扫（CentralCompantmentNeckDissection）后才明确诊断，并由此改变了分化型甲状腺癌的分期和术后处理方案。因此，国内制定的外科方案标准有别于美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation, ATA）等国际指南，国内标准建议同期实施中央区清除，当然一定强调保留甲状旁腺和喉返神经。另外，颈部淋巴结清除术（颈淋巴结清扫术）的外科技巧比较突出，外科操作应严格规范。该术式应是头颈外科的标准术式，但在较多综合医院相关科室并无系统培训。未受到专业训练的外科医生难以实现清除的彻底性，同时很容易出现神经与甲状旁腺的损伤，普及专业培训问题十分突出。
（一）中央区淋巴结清除术
中央区淋巴结清除术是甲状腺癌，特别是分化型甲状腺癌外科治疗中最常用到的术式之一。由于甲状腺癌淋巴结转移最早出现的区域多位于中央区，故中央区淋巴结清扫术临床意义重大，临床也称为中央区淋巴结清扫术。
中央区淋巴结的定义：中央区的范围可定义为：上至舌骨，外侧界为颈总动脉内侧缘，下界右侧为无名动脉上方，左侧为其相对应的水平。清除范围还应包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等 [12]。
手术方法：肿瘤外科学强调整块切除标本，因此对术前通过FNAB等检查确诊的甲状腺癌患者建议将甲状腺腺叶与中央区标本一并切除。手术时除应确保清除范围标准以外，特别需注意保护甲状旁腺、喉返神经、食管等重要结构。可以说中央区淋巴结清除术既是对中央区软组织及淋巴结的清除，也是对甲状旁腺及喉返神经保护的过程。中央区淋巴结清除可按照以下步骤进行，但由于颈部左右解剖略有不同，故分别阐述。
（1）左侧中央区淋巴结清除自颈总动脉内侧缘由外向内沿颈深筋膜浅面分离清除淋巴结及软组织。途中见到食管侧壁时，沿其表面游离，注意不要损伤食管。左侧喉返神经多紧贴气管食管沟内侧走行，一般可自神经表面将中央区完全清除干净而不需将其完全游离。少数患者左喉返神经与食管之间也有少量软组织，也应一起清除。左侧中央区清除下界为胸骨上缘，一些患者胸腺上界较高，可将胸腺掀起，以便清除其深面至气管间的软组织与淋巴结。
（2）右侧中央区淋巴结清除自颈总动脉内侧缘由外向内沿颈深筋膜浅面分离清除淋巴结及软组织。可沿颈总动脉内侧表面向下分离，多数患者可于颈根部发现颈总动脉并入无名动脉，并将其上缘视为中央区的下界。喉返神经多位于此动脉深面，沿其浅面解离切除软组织一般不会损伤神经。与左侧相比，右侧喉返神经位置一般较浅并走行偏外，因此在喉返神经深面以及其与食管壁之间也常有淋巴结及软组织存在，故在清除过程中常需要将喉返神经完全游离，方能将中央区淋巴结及软组织完全清除，尤对于中央区淋巴结转移较多的患者，此步骤对于彻底清除神经深面的可疑淋巴结十分必要（图47-1）。
图47-1 中央区淋巴结清除术范围及术区
（二）扩大中央区淋巴结清除术
对主要位于Ⅲ、Ⅳ区，较少浸出淋巴结包膜的临床侧颈淋巴结转移（cN1b）的患者，以及对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者，应根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例及分化型甲状腺癌原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评估，行择区性颈部淋巴结清除术，也称择区性颈淋巴结清扫术。笔者单位将甲状腺癌手术过程中清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ区淋巴结及软组织的择区性颈清扫的术式称为扩大中央区淋巴结清扫术，其清扫范围介于功能性全颈淋巴结清扫和中央区淋巴结清扫术的范围之间，有时也可包括部分Ⅱb及Ⅴb区，应保留颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）、迷走神经、膈神经、舌下神经、舌神经及胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，可选择性保留耳大神经、枕小神经及颈外静脉（图47-2）。
图47-2 扩大中央区淋巴结清扫手术范围及术区
白色箭头：上下极甲状旁腺；黑色箭头：喉返神经。
（三）全颈淋巴结清除术
全颈淋巴结清除术（临床多称：颈淋巴结清扫术或颈清术）一般运用于分化良好的甲状腺癌，目前以多功能保留性颈淋巴结清扫术（MultifunctionalNeckDissection）常见，可在颈清术中保留其较多的神经、肌肉和血管组织，包括耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈外静脉、肩胛骨骨肌等，但必须强调的是一定要遵循肿瘤外科的原则，不可随意缩小手术范围。颈淋巴结清除术作为颈部转移癌的手术治疗方法在临床广泛应用，不同地区、不同医院、不同科室对于颈清术有着不同的理解和认识。天津医科大学肿瘤医院经过多年的实践与改进，已经将多功能保留的颈淋巴结清除术作为分化型甲状腺癌颈清术的常规术式，对于转移不多的分化型甲状腺癌实施多功能保留性颈淋巴结清扫术，主张尽可能保留所有术区的神经血管，除了传统的“三保留（保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌）”，还包括锁骨上皮神经、颈横动脉、耳大神经、枕小神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌等（图47-3）。
图47-3 多功能保留颈淋巴结清除术
如双侧颈淋巴结转移较多需行双侧全颈清术，建议分期进行。而且手术时期也要选择好，如分期行双侧全颈清术应间隔3个月或以上。在双侧全颈清术中应尽量保留一侧颈内静脉，否则要保留一侧或双侧颈外静脉，以保证脑血液回流。如果患者病情较重颈内静脉受累无法保留时，可保留颈外静脉以保证静脉回流，此点对于双侧颈内静脉均受累的患者尤其重要，但一定注意术后不要加压包扎，以免因静脉受压闭塞而丧失应有的功能，并应注意双侧迷走、交感、膈神经及喉返神经的保留和保护。对于双侧甲状腺癌双颈转移的病例，如需同时行双侧颈清术及双侧甲状腺切除者，可考虑预防性气管切开，以避免因双侧喉返神经功能受损或由于双侧颈内静脉受压引起静脉回流不畅导致头颈部水肿引起的窒息。气管切开前应尽量做好保护措施，如将颈前肌或胸锁乳突肌前缘与气管侧壁缝合以覆盖颈总动脉，避免因痰液从气管切开处外流引起感染导致血管破裂等严重术后并发症的发生。随着显微外科技术的广泛应用，对于累及喉、下咽、气管、颈段食管甚至颈总动脉的晚期分化型甲状腺癌仍主张广泛切除，然后应用带血管蒂的肌皮瓣进行修复；对于累及颈总动脉的癌瘤可将受累颈总动脉切除后以人造血管或自体血管进行移植，如果术前估计一侧颈总动脉断端位置较高，无法进行吻合，可术前进行颈动脉压迫锻炼，合格后可直接将颈总动脉切除。对于双侧颈内、外静脉均受累的转移癌需同时切除双侧颈内、外静脉的病例，也可行血管移植，如此可大大提高晚期甲状腺癌的生存期以及生存质量。少数有上纵隔淋巴结转移的患者，多可于颈部低位切除，必要时应做胸骨劈开或切除锁骨头和部分胸骨柄以清除该处的淋巴结。
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