对我来说承认这点并不困难，这表明我并不像你想象中的那样带有情感偏见。我迟迟不提这些事情，因为一讨论它们，就又得涉及到理论问题。“现在你在想什么？”首先是诊断问题。当分析一个神经错乱的患者时，你希望预先确定——当然在可能确定的范围内——患者适合这种治疗，通过治疗分析可以帮助他。但是，只有当患者真是一个神经症患者时才可如此确定。
“我想我可以从他诉说的症状上判断。”
这正是一个新的复杂的情况出现的地方。治疗的可行性不是总能完全确定的。病人也许表现出神经症的外部特征，而实际可能是别的什么病——是一种不可治愈的精神病的初期或是大脑的破坏作用的初始状态。这种差别——鉴别诊断——便不容易也不能在每一阶段立刻发现。当然，做这类决定的责任只能由医生来承担。正如我所说，这对他来说也不容易。疾病可能在相当一段时间里无恶性表现，只是在最后才表现出危害性。的确，神经症患者最普遍的恐惧就是，害怕自己会精神错乱。然而，如果一个医生一时误诊了这种病或不能确定它，也不会引起什么危害，任何不必要的事都没有做。在此种情形下，分析治疗也不会引起任何危害，尽管会有人说它是不必要的浪费，当然肯定会有很多人责备分析治疗的意外后果。这种责备无疑是不公正的，但这种情况也着实应该避免。
“但似乎希望渺茫。它使我对你所说的关于神经症的起源与性质的理论产生了动摇。”
不是的。它只是再次证明一个事实，即神经症患者是件麻烦事，令包括分析者在内的有关人员非常头痛。但如果我更准确地陈述我的新观点的话，也许我可以澄清你的疑惑。对于我们正在讨论的这类病例来说，更准确的解释应该是，它们容易发展成神经症。但这不是由心理原因造成的，而是由身体原因造成的——即致病因素是物质的而非精神的。你懂吗？
“我懂。但我无法把物质的与心理的协调起来。”
还是可以协调的，假如人们牢记生命物质的复杂性。我们从哪里发现神经症的本质呢？“自我”，这一心理器官的较高级形式（通过外部世界的影响而被抬高的），不能在本我和现实之间实现调和功能。“自我”虚弱时，会从“本我”的某些本能部分退回来。与此同时，它不得不以克己、病兆和徒劳的反向形成等方式承担脱离本我的后果。
“自我”的这种虚弱可在我们每个人的童年中发现。这就是为什么早期经历对今后生活具有如此重要意义的原因。童年时期承受巨大的负荷——在几年里我们身心的发展就要走完从石器时代原始人到现代文明社会参与者之间的遥远距离。同时，我们还得特别避开早期的性本能冲动——在这种重荷下，“自我”在压抑中寻求避难并表现出童年神经症的特征。它还将把这种神经症的后患带入成年期，使我们易受神经疾患之侵扰。一切都取决于成长中的有机体如何受命运的摆布。如果生活变得艰难，如果本能需要与现实要求之间的鸿沟变大，“自我”就不能调和本能与现实的关系。它越努力调和，就越会被从幼儿期遗留下来的神经症倾向所压制。压抑过程不断重复，本能忍痛离开“自我”的控制，沿着退化的道路，寻找自身的替代满足，可怜的“自我”将变成无助的神经症患者。
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