这一区别在心身医学领域特别管用。正是在这一领域，弗洛伊德过于天真的决定论造成了最大的危害。弗洛伊德犯了一个错误，将“被决定”和“无意识动机”等同起来，就好像行为没有其他的决定因素一般。例如，他将所有的遗忘、口误、笔误都归结于纯粹的无意识动机，将所有指出遗忘的其他可能决定因素的人斥为非决定论者。直到今天，许多精神分析学家仍然不承认无意识动机之外的任何解释。这样的立场在神经症领域不一定是致命的，因为事实上，几乎所有的神经症症状都存在无意识动机（当然还有其他决定因素）。
在心身领域，这种观点却造成了很大的混乱，因为许多躯体反应既没有目标，也没有功能，没有受到意识或无意识的激发。这些躯体反应包括高血压、便秘、胃溃疡等，往往是精神和躯体的复杂交互作用产生的副产品或附带现象。无论如何，一开始肯定没有人愿意罹患溃疡、高血压或冠状动脉疾病（暂且不论附加收益的问题）。一个人希望隐藏消极倾向、压抑攻击倾向或达到某种理想的自我——可能只需付出一定的躯体代价，但这种代价当然总会出人意料，也不如人愿。换句话说，这些症状通常不像一般神经症症状那样具有很大好处。
一个很好的例子展现在邓巴（Dunbar，1943）的研究中，他曾探索易发生事故案例中的骨折问题。粗心、匆忙、大意、流浪汉般的性格当然会让人更容易骨折，但骨折是这些人的宿命，而不是目标。这样的骨折没有任何功能，也没有任何好处。
我们提到的躯体症状有可能——虽然可能性不大——成为神经症的一大好处。在这种情况下，最好还是给它们贴上标签，说明它们是一种转化症状，或者更广泛地说，是神经症症状。当躯体症状是不可预见的躯体代价或神经过程的附带现象时，我们最好将其贴上其他的标签，例如生理神经症或表达性躯体症状。不应将神经过程的副产品与过程本身混淆起来。
结束这个主题之前，我们还得谈到最明显的表达性症状。这些症状是表达出来的，或者实际上是非常普遍的机体状态的一部分，如抑郁、健康、积极、冷漠等。如果一个人处于抑郁状态，他可能面对什么都很抑郁。这种人的便秘显然不是应对性的，而是表达性的（尽管在其他人身上，便秘可能是应对性的症状，譬如一个孩子不愿排便，可能是一种无意识的敌意表现，用来抵抗自己烦人的母亲）。同样的道理也适用于食欲不振、言辞冷漠、健康者良好的肌肉张力或情绪不安者的紧张。
桑塔格（Sontag，1945）的一篇论文展示了对心身障碍的各种可能的替代解释。这篇论文是一则病理报告，描述了一位患有严重脸部痤疮的女性。痤疮的最初发作及三次独立的复发，都与严重的情绪压力、性问题的冲突发生时间一致。这种皮肤病的三次发作，都正好处在这位女性抵触发生性接触的时间点。可能是为了避免性问题，这位女性无意识地采用了长痤疮的防御手段；也有可能如桑塔格所述，这是对她做错了事的自我惩罚。换句话说，这可能是一个有目的的过程。从内部证据来看，很难给出确定性的答案；桑塔格自己也承认，这也可能是一系列偶然性的事件。
但它同样可能是一种普遍性机体紊乱的表达，这种紊乱包括冲突、压力、焦虑等，也就是说，它可能是一种表达性的症状。从这个角度而言，桑塔格的这篇论文十分非同凡响。作者清楚地意识到了这种案例的基本困境，即痤疮既可以解释为表达性症状，也可以解释为应对性症状。很多作者的数据材料并不比桑塔格多，却允许自己得出某种确定性的结论，也就是在某些案例中坚持认为它属于神经症症状，在另一些案例中又肯定地指出它不是。
我认为，我们要谨慎判断行为的目的性，因为其中一部分可能是偶然的。要说明这个道理，最好的方式莫过于下面这个例子，只可惜我一直没能查到其来源。这个例子的主体是一位参加精神分析的病人，他是一位已婚男士，由于私下发生了婚外情而产生了严重的负罪感。他报告说，每次去见情妇之后，他都会出现严重的皮疹。在如今的心身医学领域，许多医生会将此视为一种应对性的神经症反应，认为皮疹是一种自我惩罚。然而，后续的研究带来了一个不那么深奥的结论——其实是因为那位情妇的**满是臭虫。
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